PERKHIDMATAN PERGIGIAN RESTORATIF BAHAGIAN KESIHATAN PERCANGGIAN KKM
BORANG RUJUKAN-APENDIX 3
Maklumat Rujukan
Kepada
*
Tel
*
Tarikh Rujukan
*
Maklumat Pesakit
Nama Pesakit
*
No. Kad Pengenalan
*
Umur
*
Jantina
*
Lelaki
Perempuan
No. Tel. Pesakit / Waris
*
Riwayat Perubatan
Riwayat Perubatan
*
Riwayat Pergigian
*
Aduan dan Riwayat Aduan
*
Pemeriksaan
Pemeriksaan
*
Penyiasatan Radiograf yang dilampirkan :
Periapikal
OPG
Lain-lain
Sila nyatakan jika lain-lain
Muat Naik X-Ray
Jenis Rawatan
Jenis Rawatan
*
Endodontik
Fixed Prosthodontics
Removable Prosthodontics
Lain-lain (nyatakan)
Sila nyatakan jika lain-lain
Penilaian Kompleksiti
Kompleksiti
*
Pilih Tahap Kompleksiti
1 (Rendah)
2 (Sederhana)
3 (Tinggi)
Jenis Rawatan
1
2
3
Catatan
RCT
Fixed Prosthodontics
Removable Prosthodontics
Skor Final RDTN:
Diagnosis
Diagnosis
*
Catatan
Catatan
*
Maklumat Doktor
Nama Doktor
*
Tarikh
*
Tempat Bertugas
*
Hantar Rujukan
Hantar ke WhatsApp
Cetak Borang
Set Semula
Sedang menjana PDF...