PERKHIDMATAN PERGIGIAN RESTORATIF
BAHAGIAN KESIHATAN PERGIGI KKM
BORANG RUJUKAN
Nama Pesakit
No. Kad Pengenalan
Format: YYMMDD-XX-XXXX atau YYMMDDXXXXXX
Umur
Jantina
Pilih
Lelaki
Perempuan
Alamat
No. Telefon
Tarikh Rujukan
Riwayat Perubatan
Sejarah Perubatan
Ubat-ubatan Yang Diambil
Alergi
Riwayat Pergigian
Sejarah Rawatan Pergigian
Kebersihan Mulut
Pilih
Baik
Sederhana
Buruk
Tabiat Pergigian
Aduan dan Riwayat Aduan
Aduan Utama
Riwayat Aduan
Tahap Sakit (jika ada)
Pilih
0 - Tiada Sakit
1 - Sangat Ringan
2 - Ringan
3 - Sederhana
4 - Teruk
5 - Sangat Teruk
Tempoh Sakit
Pemeriksaan
Pemeriksaan Ekstraoral
Pemeriksaan Intraoral
Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan Periodontal
Pemeriksaan Radiografi
Periapikal
OPG
Bitewing
Lateral Cephalometric
Tomography
Ulasan
Lampiran X-ray (Gambar atau PDF)
Klik untuk muat naik gambar atau PDF X-ray
Format yang diterima: JPG, PNG, PDF (Maksimum: 10MB)
Jenis Rawatan
Endodontik
Fixed Prosthodontics
Removable Prosthodontics
Periodontik
Oral Surgery
Orthodontik
Complexity Assessment (1=rendah, 2=sederhana, 3=sukar)
Jenis Rawatan
Kod Kesesuaian (1-3)
Faktor Pengubah
Skor Final RDITN (1/2/3)
RCT
Pilih
1
2
3
Ada
Tiada
Pilih
1
2
3
Fixed Prosthodontics
Pilih
1
2
3
Ada
Tiada
Pilih
1
2
3
Removable Prosthodontics
Pilih
1
2
3
Ada
Tiada
Pilih
1
2
3
Diagnosis
Catatan
Sekian, untuk tindakan selanjutnya. Terima Kasih.
Tandatangan
Nama
Tempat Bertugas
Pratonton
Cetak
Hantar Borang
PERKHIDMATAN PERGIGIAN RESTORATIF
BAHAGIAN KESIHATAN PERGIGI KKM
BORANG RUJUKAN
Nama Pesakit:
No. Kad Pengenalan:
Umur:
Jantina:
Alamat:
No. Telefon:
Tarikh Rujukan:
Riwayat Perubatan
Sejarah Perubatan:
Ubat-ubatan:
Alergi:
Riwayat Pergigian
Sejarah Rawatan:
Kebersihan Mulut:
Tabiat Pergigian:
Aduan dan Riwayat Aduan
Aduan Utama:
Riwayat Aduan:
Tahap Sakit:
Tempoh Sakit:
Pemeriksaan
Ekstraoral:
Intraoral:
Gigi:
Periodontal:
Pemeriksaan Radiografi
Ulasan:
Lampiran X-ray:
Jenis Rawatan
Complexity Assessment (1=rendah, 2=sederhana, 3=sukar)
Jenis Rawatan
Kod Kesesuaian
Faktor Pengubah
Skor Final RDITN
RCT
Fixed Prosthodontics
Removable Prosthodontics
Diagnosis
Catatan
Sekian, untuk tindakan selanjutnya. Terima Kasih.
Tandatangan
Nama:
Tempat Bertugas:
Kembali
Cetak
Hantar Borang